Анкета для комплектов АЛС

Короткая Инструкция
Данная анкета обязательна к заполнению для любого варианта комплекта АЛС и/или при заказе индивидуальных схем процедур со льдом (схем два экз. «А» и «В»).
В поле для сообщений можно вписать то, что вы хотите получить дополнительно к комплекту АЛС или к индивидуальным схемам процедур со льдом. Например, «дополнительно Флеш женск. 1 фл», «Квантовую Пену со скидкой», «Две уп. х-глины» и т.д. Если дополнительного заказа нет, то можно оставить это поле пустым.

1.Болели ли Вы гепатитом (B или C)?

2.Был ли у Вас инфаркт?

3.Был ли у Вас инсульт?

4.Была ли у Вас клиническая смерть?

5.Есть ли у Вас диабет (1 или 2 тип)?

6.Было ли у Вас сотрясение головного мозга?

7.Были ли у Вас черепно-мозговые травмы?

8.Был ли у Вас энцефалит?

9.Есть ли у вас повреждения шейных позвонков?

10.Был ли у вас ушиб спинного мозга?

11.Есть ли у вас «проваливания» при ходьбе (ощущение, что коленки как бы подгибаются)?

12.Ваш вес (точность до 1 кг. не нужна, если указываете в кг.,то тогда укажите и рост)?

13.Артериальное давление

14.Сердечно-сосудистые заболевания (нарушения)

15.Ухудшение памяти

16.Трофические изменения (язвы) кожи

17.Стойкие головные боли

18.Есть ли у вас заболевания почек?

19.Принимаете ли вы препараты,
повышающие свертываемость крови?

20.Если изменения в венах (например,
варикозная болезнь)?

21.Бывает ли у вас «беспричинная» одышка?

22.Я ознакомлен с противопоказаниями к криодинамике

23.Состоите ли вы на учете в психоневрологическом диспансере?

Ваш полный возраст? *

ФИО полностью *

Адрес *

Емайл *

Телефон *

На каком носителе хотите получить файлы:

Выбор оплаты:

Выбор варианта комплекта АЛС:

Поле для сообщения *

Я согласен на обработку предоставленных данных, поставьте "галочку"

• После заполнения Анкеты на ваш e-mail (который вы указали) придет копия анкеты. Если копия не пришла, то проверьте правильность заполнения анкеты и в первую очередь e-mail
• После отправки заказа, Вам будет выслан почтовый идентификатор (tracking number), по которому Вы сможете самостоятельно проследить весь путь посылки на официальном сайте почты России: https://pochta.ru/
• Защита покупки в течении 45 дней по России и 60 дней при отправке заграницу, на случай утери/порчи товара при доставке.

Наш QR код

отправить сообщение/контакты

Цены/Доставка

Анкета для комплектов АЛС и/или индивидуальных схем процедур со льдом

Короткая Инструкция

Наш QR код